건강보험공단이 유족에게 준 돈, 가해자에게 돌려받을 수 있을까?

의료사고로 인해 국민건강보험공단(이하 공단)이 피해자의 유족에게 본인부담상한액 초과금을 환급한 경우, 이 금액을 의료사고의 가해자에게 다시 청구할 수 있을까요?

2024년 대법원 판례(2024다262197)는 이 질문에 명확한 기준을 제시했습니다.

이 판결은 공단의 구상권 범위와 관련하여 향후 유사한 사건에 큰 영향을 미칠 수 있는 중요한 의미를 가집니다.

 

목차

사건 개요: 의료사고, 그리고 환급금의 발생

2018년, 한 환자 A씨가 의료사고로 인해 사망했습니다.

치료 과정에서 A씨의 본인일부부담금 총액은 6,308,770원이었고, 이 중 의료사고와 직접 관련된 치료비는 4,698,870원이었습니다.

당시 본인부담상한액은 5,230,000원으로, 이를 초과한 1,078,770원을 공단은 A씨의 배우자에게 사후환급금으로 지급했습니다.

이후 공단은 이 초과금액을 의료사고의 가해자들(피고들)에게 구상금(손해배상) 청구했습니다.

각 당사자의 주장 및 쟁점 정리

공단(원고)의 주장

• 본인부담상한액 초과금도 공단이 부담한 요양급여비용에 해당한다.
• 따라서 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라, 의료사고라는 제3자 행위로 인해 발생한 이 비용에 대해 손해배상을 청구할 수 있다.

가해자 측(피고)의 주장

• 피해자의 전체 본인부담금 중 일부는 의료사고와 무관한 치료비용이다.
• 본인부담상한액 초과금은 이러한 의료사고와 관련 없는 비용까지 포함되므로, 전액을 손해로 볼 수 없다.

법원의 판단: "공단의 구상권, 초과금까지 포함된다"

원심은 피고 측의 주장을 받아들여, 공단의 손해배상청구를 기각했습니다. 하지만 대법원의 판단은 달랐습니다.

1. 본인부담상한액 초과금도 공단부담금이다

국민건강보험법 제44조 제2항에 따라, 본인부담상한액을 초과한 금액은 공단이 부담하도록 되어 있습니다. 이는 사후 정산된 요양급여비용에 해당하므로, 결과적으로 공단이 지출한 비용입니다.

2. 제3자의 불법행위로 발생한 경우, 구상 가능

국민건강보험법 제58조 제1항은 “제3자의 행위로 인해 보험급여사유가 발생한 경우 공단은 지출한 금액 범위에서 손해배상을 청구할 수 있다”고 규정하고 있습니다.

3. 대법원의 결론

의료사고 이후 피해자가 사망할 때까지 받은 요양급여는 의료사고와 인과관계가 있고, 공단이 부담한 본인부담상한액 초과금 역시 그 일부에 포함됩니다. 따라서 공단은 1,078,770원 한도 내에서 손해배상을 청구할 수 있다고 판결하면서 원심을 파기하고 사건을 환송했습니다.

실생활에서 비슷한 사례는?

예를 들어, 교통사고나 산업재해로 입원치료를 받은 경우에도 본인부담상한액 초과금이 발생할 수 있습니다. 이 경우도 공단은 가해자에게 그 초과금 만큼 구상권을 행사할 수 있습니다.

이 판결의 의의와 실생활에서의 주의사항

• 국민건강보험공단의 손해배상 청구 범위가 명확해졌습니다.
• 불법행위에 따른 의료비 책임이 보다 정교하게 분배됩니다.
• 의료사고나 제3자의 행위로 인한 사고 후 공단이 환급해준 금액도 단순한 ‘지원금’이 아니라는 점을 유의해야 합니다.

유사 사건 예방 및 대처 팁

• 의료사고 발생 시, 가능한 모든 진료기록과 비용 내역을 정리해두세요.
• 공단으로부터 환급을 받은 경우, 그 경위를 명확히 해두면 추후 분쟁에 도움이 됩니다.
• 불법행위로 보험급여가 발생한 경우, 관련자는 법적 책임을 질 수 있으니 보험사 및 전문가와 조기 상담이 필요합니다.